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AVC / AIT
Index
Cf. aussi Les territoires
Environ 140 000 AVC par an en France (~130 000 hospitalisations), dont environ 25 % (un quart, et non un tiers) avant 65 ans [Santé publique France].
Clinique
AIT = épisode bref de déficit neurologique focal d'origine ischémique, entièrement régressif et sans infarctus constitué à l'imagerie (définition tissulaire AHA/ASA 2009 : il n'y a plus de seuil de durée ; en pratique la plupart durent moins d'une heure). L'AIT est une urgence diagnostique et thérapeutique en raison du risque de survenue d'un infarctus cérébral. Tout patient ayant des signes d'AIT récent de moins de 7 jours et/ou présentant des AIT récidivants doit être pris en charge en urgence en milieu hospitalier, si possible en unité neurovasculaire. En fait, ça se voit à l'IRM: un AIT est donc en fait un AIC mineur [Vidéo SFMU 2021].
AVC = déficit neurologique focal brutal d'origine vasculaire. Ce n'est pas la durée qui sépare l'AIT de l'AVC, c'est l'imagerie : un déficit entièrement régressif en moins d'une heure peut déjà correspondre à un infarctus constitué (= AIC mineur, et non AIT). Ne jamais attendre une heure pour qualifier ni pour appeler : l'heure de début conditionne la thrombolyse.
AIT/AVC possible (voire probable)
Chez les patients pris en charge pour un tableau déficitaire évoquant un AVC et
donc un hématome intracérébral dans 15 % des cas, il n’est possible de différencier une hémorragie intracérébrale d’un infarctus que par la réalisation d’une imagerie cérébrale.
Par fréquence
- Parésie, lourdeur ou maladresse unilatérale 50 %
- Signes sensitifs unilatéraux 35 %
- Dysarthrie 23 %
- Cécité monoculaire transitoire 18 %
- Aphasie 18 %
- Ataxie 12 %
- Vertige 5 %
- Hémianopsie latérale homonyme 5 %
- Diplopie 5 %
- Parésie bilatérale 4 %
- Dysphagie (trouble de déglutition) 1 %
- Déficit moteur ou sensitif croisé 1 %
Orientation
L’un des symptômes suivants s’il est isolé ( L’association de ces symptômes permet de poser le diagnostic d’AIT probable) [Urgences2014]:
- Vertige et perte d’équilibre
- Vertige isolé de qq secondes: pas un AIT
- Mais vertige isolé qui s'installe: AIT possible surtout si FdR: gros intérêt de l'IRM ici. [Vidéo SFMU 2021 25'50]
- Faire le HINTS devant tout vertige aigu persistant (head Impulse / Nystagmus / Test of Skew) : head impulse normal, nystagmus qui change de sens avec le regard, ou skew deviation = central. Drapeau rouge majeur : impossibilité de tenir debout ou de marcher sans aide. Un infarctus cérébelleux peut se présenter comme un syndrome vestibulaire purement périphérique (cf. cas clinique en bas de page).
- Symptômes sensitifs isolés ne touchant qu’une partie d’un membre ou qu’une hémiface
- Diplopie
- Dysarthrie
- Troubles de la déglutition
- Drop-attack
Symptômes évocateurs d’un AIT carotide :
- cécité monoculaire transitoire Cf. diff Amauroses
- aphasie (si l'hémisphère G est dominant pour le langage ce qui est le plus fréquent), dysarthrie
- Troubles moteurs et/ou sensitifs, unilatéraux, controlatéraux à la carotide atteinte (donc à droite comme à gauche), touchant la face et/ou les membres.
- paresthésies (si les paresthésies cèdent la place à une céphalée, il s'agit d'une migraine accompagnée)
- perte de la sensibilité des membres supérieur et/ou inférieur controlatéraux à la lésion et/ou de l'hémiface,
- troubles moteurs : faiblesse, paralysie ou maladresse des membres supérieur et/ou inférieur controlatéraux à la lésion et/ou de l'hémiface,
Symptômes évocateurs d’un AIT vertébro-basilaire :
Troubles moteurs et/ou sensitifs, bilatéraux ou à bascule d’un épisode à l’autre, touchant la face et/ou les membres.
Hémianopsie latérale homonyme (HLH) ou cécité corticale (la HLH peut être observée également dans les AIT carotide).
ATTENTION au patient consultant pour HTA très élevée (et donc potentiellement pour épistaxis): rechercher un AIT par l'interrogatoire et faire un examen neuro.
Symptômes évocateurs d’un AVC:
- céphalée sévère, soudaine et inhabituelle, sans cause
apparente ;
- je rajoute: une HTA inhabituelle
Piège des symptomes frustes En ce qui concerne les symptômes cognitifs (vécu de l’accident, sensation de désorientation, amnésie, aboulie, agraphie isolée ou alexie), leur évaluation n’est pas aisée et ne fait pas partie de l’examen clinique neurologique « classique ». Pb surtout lorsqu'ils touchent plus le langage écrit que l'oral (dystextie) ! [intérêt des SMS]
Ne doivent pas être considérés comme des AIT
Manifestations ne devant pas faire évoquer un AIT [Urgences2014]:
Symptômes non focaux :
– altération de la conscience isolée ;
– perte de connaissance ;
– sensation de tête vide ;
– étourdissement isolé ;
– faiblesse généralisée ;
– lipothymie ;
– amnésie ;
– confusion mentale isolée ;
– perte de la vision associée à une baisse de la vigilance ;
– incontinence urinaire ou fécale ;
– acouphènes ;
– scotome scintillant ;
– trouble aigu du comportement…
Progression des symptômes (notamment sensitifs) selon une marche intéressant plusieurs parties du corps.
Sont svt pris pour des AIT/AVC
- des déficits per ou post-critiques liés à une épilepsie focale: Une crise comitiale partielle et son éventuel déficit post-critique. Le diagnostic repose, essentiellement, sur la description chronologique des événements par le patient et les témoins, qu'il faut à tout prix interroger. Si l'on retrouve la notion de mouvements anormaux, cloniques, ou d'une suspension de conscience, le regard fixe, ou de mouvements automatiques, d'hallucinations, des mouvements de mâchonnement, ce n'est pas un AIT. D'ailleurs, ces signes "positifs", "en plus" à l'opposé des signes "négatifs" d'un déficit, doivent toujours orienter vers l'épilepsie (parfois la migraine) et non vers un AVC ou AIT. L'installation des signes est brutale et totale dans l'AIT, plus progressive en quelques secondes ou minutes, le plus souvent, dans l'épilepsie, et c'est utile en cas de signes seulement sensitifs. Vous pourrez retrouver à l'interrogatoire une "marche épileptique" similaire à la marche migraineuse, mais plus rapide, durant quelques dizaines de secondes. Les symptômes sont alors soit sensitifs, soit moteurs, mais alors "positifs" c'est-à-dire qu'il s'agit de clonies ou myoclonies et non de déficit.
- une hypoglycémie,
- Mydriase bilatérale symétrique aréactive : ce n'est pas un déficit focal, donc pas un AVC — évoquer un syndrome atropinique (anticholinergique)
- des troubles de conscience par bas débit cérébral : infarctus du myocarde, sepsis, saignement, déshydratation, troubles du rythme ou bloc…
- des hémorragies cérébrales ou hématomes !! / hématomes sous-duraux,
- des vertiges de cause ORL, notamment le vertige paroxystique bénin: Il est transitoire et répétitif et pourrait passer pour un AIT vertébro-basilaire. Mais, sa durée permet de le rapporter aux otolithes : il dure moins de 1 à 2 minutes et il est déclenché par les changements de position (manoeuvre de Dix-Hallpike). Un examen neurologique soigneux reste prudent pour s'assurer de l'absence de tout autre signe neurologique.
- quelques malaises vagaux et hypotensions orthostatiques,
- des poussées de sclérose en plaque,
- L'ictus amnésique est une amnésie de survenue brutale durant quelques heures. Il se traduit par une amnésie antérograde, qui fait que le patient répète sans cesse les mêmes questions, oubliant à mesure les réponses répétées. Il n'est accompagné d'aucun trouble du langage ni autre signe de localisation. L'ictus amnésique n'est pas un AIT ni un AVC et ne nécessite aucun traitement spécifique, mais seulement après avoir éliminé un infarctus hippocampique et une crise épileptique temporale : IRM si forme atypique (déficit ou trouble du langage associé, récidive, durée > 24 h, sujet jeune).
Migraines avec aura
Typique si paresthésies suivies de la céphalée dans les 30mn. L'aura "négative" est le déficit neurologique que l'on peut prendre pour un AIT. Une aura "positive", c'est-à-dire avec des signes "en plus", tels les scintillements visuels, ne devrait pas évoquer un AIT. La céphalée peut manquer. Elle est évoquée devant l'âge inf. à 40 ans (ce n'est pas formel), les antécédents migraineux et l'apparition de la céphalée au décours du déficit neurologique. La céphalée de certains AIT survient plutôt en même temps. Le diagnostic de migraine accompagnée requiert souvent un avis neurologique urgent. La "marche" migraineuse est une progression des symptômes (notamment sensitifs) à plusieurs parties du corps, de proche en proche en 10 à 20 minutes. L'évolution peut se faire par vagues successives : un territoire se libère lorsqu'un autre est atteint. Par exemple : paresthésies péribuccales cédant la place à des paresthésies de la main, aphasie incomplète remplacée par un déficit du membre supérieur droit. Ils sont suivis habituellement après un intervalle libre ou une phase de décroissance de l'aura par les céphalées et nausées ou vomissements. Le scotome scintillant de la migraine ophtalmique est très impressionnant lors de sa première manifestation. Il est typique de migraine.
- HypoG
- Déficit post critique
- Mydriase bilatérale symétrique aréactive : ce n'est pas un déficit focal, donc pas un AVC — évoquer un syndrome atropinique (anticholinergique)
- Migraine
- tout AVC fébrile doit faire évoquer la possibilité d’une Endocardite
- Méningo-encéphalite (signes de localisation avec fièvre) Diff avec l'endocardite.
- Tumeur
- Poussées de sclérose en plaques
- Pathologie périphérique (paralysie du VII, syndrome vestibulaire périphérique, paralysie radiale ou du SPE)
- Conversion hystérique / simulation
Autre version:
- Tumeur cérébrale, sclérose en plaques, méningo-encéphalite, abcès cérébral, migraine
accompagnée,
- Crise comitiale avec un déficit post-critique qui peut durer plus de 24 heures,
- Trouble métabolique (hypoglycémie surtout), prise de toxique,
- Glaucome en cas de cécité monoculaire brutale, maladie de Ménière, maladie de Horton,
- Troubles anorganiques : hystérie, simulation
Les AIT peuvent faire discuter les diagnostics différentiels suivants:
- Affections neurologiques : migraine avec aura, crise épileptique focale, tumeurs cérébrales,
malformations vasculaires cérébrales,
hématome sous-dural,
hémorragie cérébrale, sclérose en plaques,
ictus amnésique, myasthénie,
paralysie périodique,
narcolepsie.
- Affections non neurologiques :
troubles métaboliques (notamment hypoglycémie),
vertige de cause ORL (maladie de Ménière, vertige positionnel paroxystique bénin, névrite vestibulaire),
syncope,
hypotension orthostatique,
syndrome d'hyperventilation,
hystérie, simulation,
troubles psychosomatiques.
- En cas de cécité monoculaire transitoire :
amaurose liée à une hypertension artérielle maligne,
glaucome aigu,
hypertension intracrânienne,
thrombose de la veine centrale de la rétine,
névrite optique rétro-bulbaire,
décollement de rétine.
Classifier
hémorragique ou ischémique ?
Il est impossible de distinguer cliniquement un AVC ischémique d’un AVC
hémorragique.
Devant un syndrome neurologique déficitaire sont en faveur d’un accident hémorragique plutôt qu'ischémique:
• l’installation rapide en quelques heures de céphalées ou de vomissements ou une perte de vigilance (parfois immédiate).
• un déficit moteur et sensitif proportionnel (face et membres supérieur et inférieur) — argument faible : il signe une atteinte capsulaire profonde, qui peut tout autant être un infarctus lacunaire qu'un hématome profond
• une absence de systématisation des symptômes à un territoire artériel
Localisation
Cf. AVC_localisations
Signes de gravité
Indication du SMUR:
- Troubles de la vigilance,
- détresse respiratoire
- Hémodynamique: Hypotension, OAP
=> SMUR
- La déviation conjuguée de la tête et des yeux
témoigne d'un infarctus étendu
- Trouble de déglutition,
- Poussées d'HTA sévères
- hyperglycémie
- hypoglycémie
CAT initiale
- Glycémie capillaire (dextro) immédiate : l'hypoglycémie est le grand simulateur d'AVC.
- Heure de début des symptômes (ou heure du dernier état normal connu si réveil, aphasie, patient vivant seul) : c'est la donnée qui conditionne thrombolyse et thrombectomie. La noter par écrit.
- Ne pas faire baisser la PA dans l'AVC ischémique : on ne traite qu'au-delà de 220/120 mmHg, ou < 185/110 si thrombolyse envisagée. Cf. CAT AVC Ischémique.
- Appel neurologue / UNV et NIHSS sans attendre le bilan biologique.
- ASPEGIC en cas d'AIT : après l'imagerie, qui seule exclut le saignement intracrânien. Mais si l'imagerie ne peut pas être obtenue en urgence, l'AAP est quand même proposé, le rapport bénéfice/risque étant favorable (~2 % de saignement parmi les déficits transitoires entièrement régressifs) [ANAES 2004]. Le NICE (NG128) va plus loin : aspirine 300 mg d'emblée devant tout AIT suspecté. Cf. AIT.
- PAS d'ASPEGIC si Thrombolyse ni AVC hémorragique
- Anticoagulation de la FA après un AVC ischémique : AOD en première intention (les AVK ne le sont plus, hors valve mécanique / SAPL). La règle « attendre plusieurs jours » est périmée : ELAN 2023, TIMING et OPTIMAS 2024 soutiennent une introduction précoce (< 48 h si AVC mineur, ~4-5 j si infarctus étendu) ; après un simple AIT, d'emblée. Décision avec le neurologue selon la taille de l'infarctus.
Demander
Demander pour un AVC
- C'est L'IRM (diffusion + T2*/SWI) qui détecte les hémorragies parenchymateuses et ~90% des
ischémies, distingue les lésions anciennes des nouvelles. Qq faux neg. dans la
fosse post mais fait qd même mieux que le scanner.Cf. CI IRM. Attention : l'IRM est MOINS sensible que le scanner pour l'hémorragie méningée hyperaiguë — devant une céphalée brutale, c'est scanner (± PL), pas IRM.
- Le scanner (non injecté) élimine une hémorragie parenchymateuse, et une hémorragie méningée avec une sensibilité proche de 100% dans les 6 premières heures seulement (d'où la PL au-delà si doute) ; il détecte
rarement l'ischémie.
- ECG: FA?
-
RP
pq?
- Bio : NFS-plaquettes,
TP-INR, TCA, ionogramme, créatininémie, glycémie, CRP, VS, gazométrie
artérielle en cas de suspicion d'hypoxie, bilan hépatique
-
Ponction lombaire (uniquement en cas de
suspicion d'hémorragie méningée lorsque le scanner est négatif)
- EEG si une crise d'épilepsie suspectée
Demander pour un AIT
Voir les artères intra (13%) et extra craniennes (15% ont une sténose cervicale) [NEJM 2016]) [Vidéo SFMU 2021 7'].
Imagerie cérébrale afin de s’assurer de l’absence d’infarctus cérébral. permet également d’éliminer certains diagnostics différentiels, au premier rang desquels un saignement intracrânien, particulièrement important à rechercher car contre-indiquant le traitement par aspirine.
- IRM avec séquence de diffusion est l'examen de 1re intention (identifie le territoire ischémié, détecte une hémorragie ou autre pathologie).
- À défaut : scanner cérébral sans injection, réalisé seulement si l'IRM est indisponible ou contre-indiquée. Demander systématiquement l'IRM et noter le refus? Toujours compléter par une IRM. Prendre un avis neuro pour savoir si c'est possible en externe ou à faire le lendemain.
Imagerie carotidienne
Une imagerie carotidienne en urgence (délai???) (angiographie par résonance magnétique, angioscanner ou échodoppler des troncs supra-aortiques) est à réaliser en urgence afin d'identifier les patients à sténose carotide candidats à une chirurgie carotide rapide.
Donc si on obtient l'IRM, il faut faire IRM + AngioScan TSA?
- Angio scanner des TSA plutôt que doppler des TSA?
Recherche d’une sténose des vaisseaux du cou en urgence.
Soit par un écho-doppler (avec si possible doppler transcrânien), soit par angio-IRM ou par angioscanner TSA couplé au scanner cérébral (en fonction des disponibilités).
Autres:
- Biologie : NFS, plaquettes, iono, glycémie, bilan lipidique, CRP, sérologie syphilitique, bilan d'hémostase (TP, TCA).
- ECG
à la recherche:
- d'une FA emboligène
- Gare à la dissection aortique ou à l'infarctus du myocarde révélés par une embolie cérébrale. Demander au patient s'il a ressenti une douleur thoracique ou dorsale.
- ETT
- en externe si pas de FA ni cardiopathie connue
- recherche un thrombus intra cardiaque par exemple...
- endocardite si fièvre
- Holter ECG de 24h
Tableaux pathologies
Cas cliniques
Sources