AIT

Cf. AVC

CAT AIT

Haut Risque?

L’AIT est une urgence car il est associé à un risque majeur d’infarctus cérébral avec un risque de ~5 % d'infarctus cérébral dans les 48 h et ~10 % à 3 mois — et environ la moitié de ces infarctus survient dans les 48 premières heures, d'où l'urgence. Ce sont les chiffres en l'absence de prise en charge organisée : avec une filière rapide, le registre TIAregistry (NEJM 2016) retrouve plutôt ~3,7 % à 90 jours — ce qui rejoint la réduction de 80 % ci-dessous.

Ce risque peut être diminué de 80 % si les patients sont pris en charge immédiatement de manière adaptée. Note: dans les AVC l'interrogatoire retrouve 25% d'AIT qui n'ont pas été pris en compte!

C'est une entrée dans la maladie vasculaire: à 5 ans, 12% vont présenter un AVC, un IDM ou mort vasculaire.

AIT à Haut Risque ?

Le score clinique ABCD2 permet d'évaluer le risque de survenue d'un infarctus cérébral après un AIT, mais il ne doit pas être utilisé pour trier les patients ou déterminer la prise en charge en urgence

Traitement

L'urgence: Endartériectomie à discuter en cas de sténose ipsilatérale de la carotide interne ≥ 50 % sur l'angioscanner des TSA, idéalement dans les 14 jours (le bénéfice décroît vite avec le délai, et il est d'autant plus net que la sténose est ≥ 70 %).

Comment ne pas rater l'occlusion proximale si l'imagerie cervicale est faite à distance?

Version [Vidéo SFMU 2021 14' ]

Version [Vidal 2022]

• AAP / ASPEGIC 300 mg puis 160 mg/j
  • Sans délai : après l'imagerie, qui seule exclut le saignement — et avant l'imagerie si celle-ci ne peut pas être obtenue en urgence [ANAES 2004]: si le scanner ou l'IRM ne peuvent être réalisés "en urgence", l'instauration d'un AAP peut être quand même proposée, le rapport bénéfice/risque d'une telle attitude est favorable (seulement ~2 % des déficits transitoires entièrement régressifs correspondent à un saignement intracrânien — à ne pas confondre avec les ~15 % d'hémorragies parmi tous les AVC — et même sur ceux-ci l'aspirine n'était pas délétère).
  • N'écarte pas tout risque mais l'abaisse et abaisse la gravité.
• +/- AAP / Clopidogrel = PLAVIX 300 ou 600 mg puis 75 mg/j pendant 3 semaines [AHA 2019]
  • La double AAP est indiquée si AIC mineur NIHSS <= 3 OU AIT avec score ABCD2 >= 4
  • pour les patients athéromateux à faible risque hémorragique
  • 2020: étude THALES (NEJM) propose Aspirine + Ticagrelor pdt 30j
  • Des recommandations internationales préconisent, pour les AIT à haut risque d'infarctus cérébral (score ABCD2 ≥ 4), une bithérapie antiplaquettaire pendant 21 jours, suivie d'une monothérapie.[Vidal 2022]
  • il est devenu autorisé, en ajout à l’aspirine, dans les 24 heures suivant : un AIT avec risque modéré à élevé d’AVC ; ou un AVC ischémique mineur. La durée recommandée de la bithérapie est de 21 jours, avec poursuite de l’aspirine comme seul antiagrégant plaquettaire au-delà (Le risque hémorragique s’accroît au fil du temps, alors que l’efficacité est surtout marquée dans le mois suivant l’accident vasculaire, ce qui réduit l’intérêt d’une prise des deux antiagrégants plaquettaires au-delà d’un mois) Prescrire 2022
• Ne pas se lever en attendant (les avis different: vu ds l'EP que la mobilisation ne favorise en fait pas la migration).
• Héparine
  • Oui à la place des AAP si découverte d'une FA,
  • confirmé dans [Vidéo SFMU 2021 14' ]
  • sinon pas indiqué: trop dangereux aux doses qu'il faudrait et sans gain à faible dose [ANAES 2004]
• HBPM préventive: non sauf si immobilisé. Donc oui?
• dextro systématique : éliminer une hypoglycémie (principal diagnostic différentiel de l'AIT/AVC) et dépister une hyperglycémie
• Avis neuro vasculaire pour tous les patients (médico légal) [HAS 2009] et [Vidéo SFMU 2021 14' ] pour tout AVC/AIT. 50% des patients n'entrent pas ds la filiere avec des conséquences sur la morbidité.
• Hospitalisation systématique? Le dernier neuro m'a dit que si scanner normal + angioTSA normal le patient peut sortir sous ASPIRINE avec une ordo d'IRM en externe.