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Radiculalgies, Sciatiques & Cruralgies
Index
Cf. aussi: Dorsalgies / Lombalgies, méta vertébrale, LomboSciatique Hyperalgique
Lorsque les nerfs sortent de la colonne vertébrale, ils se mélangent dans une formation appelées plexus pour donner ensuite, entre autres, les nerfs crural et sciatique. Lorsque la douleur vient d'une compression dans la colonne vertébrale, il ne s'agit donc en fait jamais d'une compression du nerf directement mais d'une des branches qui le constitue.
Les nerfs L2, L3, L4 (portion supérieure) donnent le nerf crural
tandis que les nerfs L4 (portion inférieure), L5 et S1 donnent le nerf sciatique.
En cas de compression, la conduction nerveuse est d’abord perturbée dans les fibres sensitives, puis motrices.
Interrogatoire
Demander:
- Début
- Brutal après effort
- Insidieuse sans facteur déclenchant
- Rythme
- mécanique
- inflammatoire réveillant la nuit
- Evolution
- Maximale d'emblée
- Aggravation progressive
- Impulsive à la toux
- AEG associée
- Hyperalgique résistant aux morphiniques
- Déficitaire
- Les autres drapeaux rouges des lombalgies
Diff (en fait, c'est pas une racine)
Cruralgies
Sciatiques
- Causes infectieuses : méningoradiculites virales, Lyme
- Causes tronculaires : injections irritant le nerf sciatique
- hématome compressif
- schwannome du nerf sciatique
- Causes plexiques : fibrome, tumeur musculaire ou osseuse
- abcès pelvien
Etiologies
Ces structures neurologiques peuvent donc être comprimées:
- dans la colonne vertébrale (hernie discale, arthrose, ostéophyte, spondylolisthesis, tumeur bénigne, métastase,....)
- à la sortie de la colonne vertébrale (hernie discale extra foraminale)
- à proximité de la colonne vertébrale (hématome du psoas)
- dans le bassin (sciatique gravidique de la femme enceinte)
- dans la fesse (hématome, tumeur, fracture, compression prolongée,....)
La compression ne se situe pas toujours au niveau du rachis lombaire mais peut se faire au niveau du muscle piriforme [JAMA 2024].
Lombosciatique primaire dite "commune"
- Hernie discale: conflit disco-radiculaire : Compression radiculaire affectant les racines L5 ou S1, par facteur mécanique (hernie) et inflammatoire: œdème et congestion radiculaire.
- Pathologie arthrosique
- Pathologie de l'arc postérieur :
- arthrose des AIP kyste synovial
- Sténose canalaire
- Rachis instable : spondylolisthésis
Lombosciatique secondaire dite "symptomatique"
- Origine tumorale, infectieuse, inflammatoire
Je rajoute Lombalgie banale
- Toutes les autres, les plus fréquentes que si on faisait une IRM on ne trouverait rien.
C'est quelle racine?
Les atteintes des racines L5 et S1 représentent 95% des hernies discales.
Déduction à partir du trajet de la douleur, du déficit moteur (faiblesse / abolition d'un réflexe, liés à une compression des fibres motrices du nerf) et sensitif (fourmillements, une insensibilité avec la peau cartonnée).
Déficit sensitif
Chaque nerf innerve une zone cutanée bien spécifique appelée dermatome:
- L2: du dos vers le pli de l'aine
- L3: du dos vers la face avant de la cuisse et le genou
- L4: du dos vers la face antérieure et interne du genou, la face antérieure et interne de la jambe et la malléole interne
- L5: du dos vers la face latérale de la fesse, la face latéro-externe de la jambe, le dessus du pied et les premiers orteils (surtout le gros orteil).
- S1: du dos vers la fesse, la face postérieure de la cuisse et du mollet, la malléole externe, le talon, le bord externe du pied et le 5e orteil.
La perte de sensibilité dans une partie du membre inférieur a une grande valeur topographique, mais n'est pas considérée comme un signe de gravité, au sens chirurgical du terme (pas d'indication à opérer). Il faut cependant s'assurer qu'il n'y a pas une vraie paralysie associée.
Pourquoi c'est pas pareil là???:
Déficits moteurs
Examen clinique: faire la cotation du Score ASIA:
Atteinte L2
Déficit sensitif: Face interne cuisse
Déficit moteur: Psoas: Flexion hanche
Lombo-cruralgie L3
- Déficit sensitif: Face antérieure cuisse, Genou
- Réflexe: Rotulien
- Déficit moteur: Psoas et
Quadriceps: Flexion hanche,
Extension genou: limitation pour étendre la jambe et se lever d'une chaise (signe du tabouret).
Lombo-cruralgie L4
- Déficit sensitif: Face antérieure et interne du genou, bord antérieur et interne de la jambe, malléole interne
- Réflexe: Rotulien
- Déficit moteur: Quadriceps (extension du genou), tibial antérieur/jambier antérieur (dorsiflexion et inversion du pied). Difficulté à marcher sur les talons, à s'accroupir, à monter les escaliers. Atrophie progressive du quadriceps.
Lombo-sciatique L5
- Déficit sensitif: face latérale de la fesse, face latéro-externe de la jambe, dos du pied, 1er orteil. Forme atypique : sensation d'étau autour de la cheville.
- Aucun réflexe ostéotendineux fiable pour L5 (le réflexe médio-achilléen est inconstant).
- Déficit moteur: releveur propre du gros orteil, releveur commun des orteils Péroniers latéraux Moyen fessier: Dorsiflexion orteils, Éversion pied, Abduction hanche: Impossibilité de se mettre sur les talons, accrochage des obstacles, pied tombant avec nécessité d'élever le genou pour passer le pas - c'est le "steppage". Instabilité de la cheville en marchant sur les pointes.
Chir?
- La constatation d’une parésie isolée de l’extenseur propre du gros orteil est banale lors d’une sciatique L5 et n’est pas en elle-même une indication opératoire [RevMedCh 2010]. En revanche, un déficit global L5 < 3/5 impose un avis chirurgical.
- Le Déficit moteur sur l’ensemble des muscles du territoire L5: Intervention chirurgicale si aggravation claire et /ou douleurs intolérables
AVK: hématome du psoas
S1
- Déficit sensitif: Face postérieure cuisse et jambe - Talon - Plante, bord externe pied, 5e orteil
- Abolition ou diminution du réflexe achilléen : signe classique de l'atteinte S1. L'abolition isolée du réflexe n'est pas une indication chirurgicale, mais un déficit associé du triceps sural l'est.
- Déficit moteur: flexion plantaire du pied (faire des pointes), flexion des orteils. Les atteintes S1 donnent une paralysie du triceps (muscle du mollet), avec impossibilité de se mettre sur la pointe du pied en appui unipodal (sur une jambe), perte de force à la montée des escaliers, parfois gène au niveau du genou.
S2 - S4
- Atteinte sensitive du périnée.
- Atteinte motrice de la vessie et des sphincters : déficit des sphincters urétral et anal, des releveurs de l'anus (risque de rétention ou d'incontinence). Tester le tonus du sphincter anal (toucher rectal).
A l'examen
Au-delà de la recherche d’un niveau radiculaire précis, plusieurs tests sont applicables parmi lesquels le signe de Lasègue dont on ne soulignera jamais assez l’importance. La présence d’une hypoesthésie objective a davantage une valeur de diagnostic topographique que de gravité. Il faut systématiquement étendre l’examen de la sensibilité jusqu’à la région péri-anale même en l’absence de symptôme suggérant des troubles génito-sphinctériens.
Signe de Lasègue pour la sciatique
- Le signe de Lasègue est sensible, mais peu spécifique,
- le signe de Lasègue croisé est spécifique mais peu sensible.
Dans le cas d'une compression radiculaire, le signe de Lasègue (il est positif si le patient, en décubitus dorsal, ressent une douleur sciatique (soit dans le membre inférieur) à l'élévation de la jambe tendue jusqu'à 70° dans un second temps, la douleur peut être soulagée par la flexion du genou) a une sensibilité haute entre 0.88 et 1 avec une spécificité basse de 0.11 à 0.44,
alors que le signe de Lasègue croisé (une élévation de la jambe non malade engendre une douleur sciatique du côté atteint) a une faible sensibilité entre 0.23 et 0.44 pour une spécificité beaucoup plus élevée entre 0.86 et 0.95.
Le signe de lasègue est noté de 0° à 90°. En-dessous de 20° il témoigne d'une forte compression radiculaire.
Le signe de Lasègue est très sensible des sciatiques puisqu'il est positif dans 83 % des cas (cf. sensibilité élevée ci-dessus). Plus le degré d'élévation de la jambe est faible lorsque la douleur survient, plus la sciatique est grave.
Signe de Léri pour la cruralgie
Le signe de Lasègue inversé ou aussi appelé « signe de Leri » est positif : à plat ventre, l'extension forcée en arrière de la jambe réveille la douleur.
Elle est aussi réveillée par l'extension de la cuisse genou fléchi (signe du crural).
Primaire ("commune") ou secondaire ("symptomatique")
Red Flags: Il faut systématiquement évoquer les signaux d’alerte (red flags) en cas de lombalgies aiguës, car leur mise en évidence implique qu’une étiologie spécifique soit recherchée sans délai
Urgences à ne pas rater
- Hyperalgique
- Paralysante
- Syndrome de la queue de cheval (rétention d'urine ...)
- fiévre CRP
Hyperalgique
Paralysante
CAT
le traitement médical seul permet une récupération complète dans 56% des cas. En outre, la chirurgie ne semble pas accélérer cette récupération.
Selon une étude prospective, il existe une différence significative à court terme en faveur de la prise en charge chirurgicale, mais qui s’annihile à moyen et long termes.
Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients présentant une atteinte compressive marquée et une courte durée des symptômes.
Une souffrance de plus de 24 heures entraînant le plus souvent un déficit définitif ou une récupération très incomplète.
- L5 à 75%. La simple parésie de l’extenseur propre du gros orteil (L5) n’est pas une indication opératoire [RevMedCh 2010]
- Doit être vu par un neuro chir ou ortho dans un délai de 24h [RevMedCh 2010]
Le testing moteur se fait muscle par muscle. Les signes moteurs sont considérés comme un signe de gravité car signent une atteinte radiculaire sévère.
On parle de parésie lorsque la force est diminuée et de paralysie lorsque le muscle ne se contracte plus .
La force d'un muscle est cotée de 0 à 5. Une force ≤ 3/5 (mouvement possible contre la pesanteur mais pas contre résistance) définit la sciatique ou la cruralgie paralysante et impose un avis chirurgical urgent. Un déficit coté à 4/5 correspond à une simple parésie, non paralysante.
Les déficits habituellement observées sont:
- une atteinte du muscle psoas: impossibilité de lever la cuisse en position assise, difficulté à sortir de la voiture, nécessité de soulever sa cuisse avec sa main
- une atteinte du quadriceps: dérobements du genou, instabilité, chute notamment à la montée ou à la descente des escaliers qui se fait marche à marche, nécessité d'utiliser la rampe
- une atteinte des muscles releveurs du pied et de la cheville: le pied ne se relève plus et le patient présente une démarche de fauchage (atteinte du jambier antérieur). Il doit soulever plus le genou du coté paralyse pour que le pied n'accroche pas le sol. Dans les déficits plus faibles, le patient ne peut plus marche sur les talons et l'avant du pied claque en marchant. Le pied accroche les tapis, les trottoirs et les marches d'escaliers. Les orteils ne se relèvent plus de manière symétrique. Les muscles latéraux sont affaiblis et les entorses sont fréquentes.
- une atteinte des muscles fléchisseurs plantaires se traduit par une faiblesse du triceps sural (gastrocnémien + soléaire). La marche sur les pointes est impossible ou difficile. Le triceps sert à courir mais aussi à s'arrêter brutalement, c'est à la fois un muscle propulseur et un muscle freinateur.
Le testing moteur est beaucoup moins sensible aux déficits faibles que la marche qui impose à chaque pas un impact de plusieurs fois le poids du corps.
Si vous marchez sans aucune difficulté sur la pointe des pieds et sur les talons, si votre genou ne se dérobe pas en marchant, c'est qu'il n'y a pas d'atteinte déficitaire.
Le Syndrome de la queue de cheval
Avec une sensibilité de près de 90%, le symptôme le plus souvent retrouvé est une rétention d'urine: (rapidité d’apparition des symptômes :moins de 24 heures pour 89% des patients).
Cf. Syndrome de la queue de cheval c'est un signe de gravité extrême et une urgence chirurgicale immédiate.
Indication d'une imagerie (IRM au mieux sinon scanner) dans les 6 à 8 heures.
Infection - fiévre CRP
Cf. spondylodiscite
Demander
Cf. lombalgie
CAT
Le pronostic est favorable dans 90 à 95% des cas à un an quel que soit le traitement. La chirurgie accélère la récupération à court terme (délai parfois réduit de moitié à un tiers selon les études, notamment Peul NEJM 2007), sans différence de résultats à 1 an.
Radiculalgie primaire
Cf. lombalgie.
Avis Chir ou pas?
Signes qui imposent un avis spécialisé rapide neurochirurgie :
- Un déficit moteur franc: Le déficit moteur traduit une compression radiculaire significative avec un risque de séquelle motrice définitive si la prise en charge est retardée Une IRM lombaire rapide est en général indiquée
- sur le territoire S1 : difficulté à la marche sur la pointe des pieds, chute du pas, testing des fléchisseurs plantaires < 3/5.
- sur le territoire L5 : Marche sur les talons impossible (releveurs du pied, tibial antérieur)
- Aggravation d’un déficit moteur déjà présent: Intervention chirurgicale indiquée
- La disparition de la douleur est un facteur de mauvais pronostic
- Une aggravation rapide d’un déficit moteur déjà présent.
- Une radiculalgie hyperalgique rebelle malgré une prise en charge antalgiques de niveau adapté.
- Un syndrome de la queue de cheval
Dans les sciatiques paralysantes opérées, les meilleurs résultats de la chir sont obtenus chez les patients présentant une atteinte compressive marquée et une courte durée des symptômes. Une souffrance de plus de 24 heures entraînant le plus souvent un déficit définitif ou une récupération très incomplète.
Traitement
Maintenir une activité physique adaptée : le repos au lit prolongé est délétère et contre-indiqué.
AINS : traitement antalgique de première intention (court terme, 2 à 4 semaines).
Corticoïdes per os : bénéfice limité. Une cure courte améliore modestement la fonction mais sans effet significatif démontré sur la douleur (Goldberg, JAMA 2015) ; ils ne sont donc pas recommandés en routine. Les infiltrations épidurales de corticoïdes ont une efficacité modeste et transitoire sur la douleur radiculaire à court terme.
Pas d'efficacité démontrée : gabapentine, prégabaline, myorelaxants, opioïdes [JAMA 2024]. La prégabaline (Lyrica) est non efficace vs placebo dans les RCTs (Mathieson, NEJM 2017).
ATT en cas de Zona de L5, les AINS sont CI !!!
Sources
