Le test urinaire permet de mettre en évidence la cocaïne ou ses métabolites pendant au moins 72 heures, donc largement pendant la période de soins de la quasi totalité des complications
Coma agité convulsif.
Il n’existe pas d’antidote spécifique connu permettant de juguler une intoxication aiguë.
Cf. Coma
Tt spécifique? Cf. HTA
La correction de l’hypertension se fait par voie intraveineuse avec le nitroprussiate, la phentolamine ou le labétolol, ou per os avec la nifédipine.
Il faut surveiller les taux de CPK car l’association “cocaïne, rhabdomyolyse, hypotension” présente un risque élevé d’évolution vers l’insuffisance rénale aiguë et nécessite un traitement adapté (Brody et coll., 1990).
La diminution de la température corporelle est obtenue par la mise au repos, le déshabillage et l’utilisation d’une couverture réfrigérante.
Les convulsions sont en général liées à un surdosage mais peuvent aussi survenir à doses « normales » chez des personnes prédisposées.
Lors des crises convulsives et de l’agitation, on peut utiliser 2,5 à 5 mg de diazépam par voie intraveineuse lente, à répéter toutes les 10 à 15 minutes et sans dépasser la dose maximale de 30 mg; lors d’un état de mal convulsif, on utilise le thiopental avec intubation et ventilation assistée.
Cf. EME
La cocaïne possède un effet stabilisant de membrane caractérisée par un élargissement des complexes QRS avec apparition d’une onde R > 3 mm en VR lié au blocage des canaux sodiques et un allongement de l’intervalle QTc lié au blocage du courant potassique tardif (ce qui allonge la durée du potentiel d’action).
Les arythmies ventriculaires survenant immédiatement après la consommation de cocaïne résultent de l’effet stabilisant de membrane (inhibiteur du canal sodique) sur le myocarde. Ces arythmies peuvent répondre à l’administration de bicarbonate de sodium molaire (cf.YouTube, l’ECG toxique).
Les arythmies ventriculaires qui surviennent plusieurs heures après la dernière utilisation de cocaïne sont généralement secondaires à une ischémie, dont la prise en charge devrait être le premier objectif du traitement. La gestion standard des arythmies ventriculaires, y compris la lidocaïne, est raisonnable pour les arythmies ventriculaires persistantes ou récurrentes.
La correction du collapsus se fait par le lactate de sodium molaire, si le QRS est supérieur à 0,12 s et par l’administration prudente de catécholamines (dopamine ou norépinéphrine).
En consommation chronique, près de la moitié des tracés ECG sont pathologiques avec, de façon décroissante:
- amplitude augmentée des complexes QRS, - sus-décalage chronique du segment ST, - anomalies non spécifiques du segment ST-T, - parfois séquelles de nécrose - fibrillation atriale - Le risque d’infarctus augmente, même chez un sujet jeune sans autre facteur de risque en particulier dans l’heure qui suit l’usage. - Dysfonction ventriculaire gauche, - cardiomyopathie dilatée et myocardite sont possibles.
- La cocaïne peut parfois révéler un ECG de type Brugada par inhibition du canal sodique rapide (cf.Effet stabilisant de membrane)
La cocaïne entraine fréquemment des céphalées pseudo - migraineuses immédiatement après l’absorption, d’évolution bénigne Si elles se prolongent avec des signes neurologiques focaux, penser à un infarctus, une hémorragie, une vascularite ou un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible Mécanisme vasoconstricteur sympathomimétique Céphalées toxiques (pdf)
Les céphalées peuvent être le symptôme d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques constitués ou transitoires, ou hémorragiques: hémorragies intra-cérébrales et sous- arachnoïdiennes ou infarctus intra-cérébraux. Il y a un risque d’hémorragie cérébrale spontanée qui peut être observée chez des sujets normotendus.
Céphalée induite par la cocaïne Critères de diagnostic (ICHD - II : 8.1.6) A. La céphalée a au moins une des caractéristiques suivantes : 1. Bilatérale 2. Frontotemporale 3. Pulsatile 4. Aggravée par l’activité physique B. Utilisation de cocaïne C. La céphalée se développe dans l’heure qui suit l’utilisation de cocaïne D. La céphalée disparaît dans les 72 heures après une prise unique
Elles sont essentiellement représentées par des troubles aigus de type anxiété, agitation et dépression (50 % environ) suivis de psychose et paranoïa (30%)et enfin d’idées suicidaires (20%) (avec dans certains cas passage à l’acte, notamment défenestration). Le traitement immédiat fait appel aux benzodiazepines éventuellement associées à des neuroleptiques. Toutefois les neuroleptiques peuvent aggraver l’hyperthermie et seront évités si possible à la phase aiguë[11]. La dépression est en principe accessible aux anti-dépresseurs mais leur association à la cocaïne peut être problématique[12]. Il en est de même pour les thymo-régulateurs dans les troubles bipolaires. En général les manifestations tendent à s’améliorer avec l’élimination de la cocaïne et une simple surveillance (avec des BZD qui sont largement indiquées à plus d’un titre) peut être suffisante pour passer la phase aiguë. . Comme pour les complications cardio-vasculaires (infarctus du myocarde notamment) le conseil évident pour éviter les récidives est l’arrêt de la consommation mais ce conseil est rarement suivi d’effet.