CAT EP non grave confirmée

Mise à jour le 12 juin 2026

Cf. EP

Evaluer le pronostic de l'EP confirmée

Il faut donc une ETT ou AngioScanner xxx

Stratifier le risque d'une EP connue

Haut risque

Une hypotension artérielle (définie par une TAs < 90 mmHg ou une chute de la pression artérielle systolique ≥ 40 mmHg pendant au moins 15 minutes) caractérise les EP à risque élevé,

=> Thrombolyse Cf. l'EP enchoc est traitée à part

Risque intermédiaire

Chez des patients dépourvus d’instabilité hémodynamique:

• ETT ou à l'angioscanner: une dilatation du ventricule droit, une augmentation des pressions pulmonaires,
• élévation du BNP ou du NT-proBNP,
• ainsi qu’une élévation de la troponine (I ou T)

définissent les EP à risque intermédiaire (mortalité précoce comprise entre 3 et 15 %).

La thrombolyse peut être considérée dans certaines EP à risque intermédiaire, en cas de pathologie cardio-vasculaire ou pulmonaire préexistantes, en portant une attention particulière au risque hémorragique [Urgences 2012].

Bas risque

L’absence de ces marqueurs de risques caractérise les EP à bas risque dont la mortalité précoce ne dépasse pas 1 %.

Score PESI.

La version simplifiée semble tout aussi efficace:

CAT EP stable

Anticoagulants

Pas en pré-hospitalier: l'Héparine n'a aucun effet sur l'hémodynamique ni sur l'obstruction pendant plusieures heures: n'accélère pas la lyse du caillot.

Stratégie:

• 1re intention : apixaban = ELIQUIS d'emblée (voir les CI +++) : 10 mg x 2 (si DFG > 30 ml/mn) pendant 10 jours, puis 5 mg x 2 ensuite.

Une alternative (HBPM ou HNF) est nécessaire lorsque l'AOD est contre-indiqué ou non recommandé, notamment :

• Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/mn) : préférer l'HNF.
• EP grave / état de choc ou fibrinolyse envisagée : HNF.
• Grossesse ou allaitement : HBPM (AOD contre-indiqués).
• Cancer actif : selon le contexte (troubles digestifs, interactions, vomissements) une HBPM peut être préférée.
• Interactions médicamenteuses majeures (inducteurs/inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp) ou troubles de l'absorption.

Alternatives :

• HBPM/énoxaparine = LOVENOX curative: ATTENTION LA POSO a changé Juin 2017. Anciennement: 100 UI/kg SC matin et soir /24h [Urgences 2006] ou INNOHEP (tinzaparine).
  • Dans les EP sans signe de gravité sinon HNF
  • CI en cas d'Ins. rénale sévère (utiliser l'HNF), CI si Fibrinolyse
• HNF en cas de Choc ou d'ins. rénale. Dans ce cas, pas de bolus, 480 U/kg/24h.

• Arrêt d'un PLAVIX associé
• PAS de repos strict au lit (ne limite pas la migration embolique)
• Contention élastique pour limiter le syndrome post-embolique

Notes

• Tout traitement inférieur à 3 mois s'accompagne d'une augmentation du taux de récidive (20 % des cas).
• Le risque de récidive est moindre s'il n'y a pas de thrombose proximale résiduelle au troisième mois, lorsque se pose le problème de l'arrêt du traitement
• Le risque de récidive est moindre après l'arrêt thérapeutique, si les dimères sont devenus normaux à la fin du premier mois
• Le risque de nouvelle EP est triple lorsque survient une nouvelle phlébite et qu'il y a antécédent d'EP
• La compression mécanique (contention veineuse) diminue de 2/3 les événements ultérieurs par l'effet wave like, où le retour veineux à la marche se fait non pas de manière continue mais avec une amplification périodique rapprochée, limitant la stase. Cette contention est le seul traitement préventif validé au cours des voyages aeriens.