FA rapide

Cf. FA

Def: Fc > 115 selon [Taboulet]

Calcul de la fréquence: comptez le nombre de QRS sur la bande de 10 s (le tracé de rythme en bas du 12 dérivations est souvent de 10 s).

25 mm/s → 1 grand carreau (5 mm) = 0,20 s → 10 s = 50 grands carreaux

Voir s'il y a une cause

Demander: tropo, Ddimeres, CRP

Faut-il ralentir?

Ralentir est urgent si:

• Fc sup à 130 avec cardiopathie sous-jacente (cas usuel)
• OAP résistant au Tt cf. "OAP et FA".
• Angor,

Objectif: Fc < 110

Corriger d'abord les stimulations adrénergiques:

• Sepsis et syndrome inflammatoire
• Anémie
• WPW
• HypoVolémie
• Ins. cardiaque
• HyperThyroïdie
• Hypoxie
• ...

Quel bradycardisant ?

Faut-il anticoaguler AVANT de ralentir car risque de réduction?

• Trés Mal supportée tr conscience (ça arrive ça? sur une FA?) : sédation+ CEE
• Mal supportée: CORDARONE
• Bien supportée mais trés rapide > 180: DIGOXINE 1/2 amp IVL
• Rapide sans plus et bien supportée:

Hors BPCO

L'algorithme de [SFMU 2015] du choix (Pour BPCO, cf autre protocole):

Contrôle de la fréquence ventriculaire d’une fibrillation atriale rapide

• 1/ Fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée ou inconnue
• 2/ bêtabloquant i.v. (aténolol, esmolol) ou inhibiteur calcique i.v. (vérapamil, diltiazem), possible par voie orale
• 3/ bêtabloquant β1‑sélectif / bisoprolol : débuter par la dose la plus faible
• 4/ Amiodarone i.v. en premier choix, si l’hémodynamique est instable et la fraction d’éjection du VG basse, sinon digoxine i.v. en premier choix. La digoxine et l’amiodarone peuvent être associées.
• 5/ la digoxine doit être ajoutée quand la monothérapie ci-dessus est insuffisante
• 6/ l’amiodarone peut être envisagée par voie orale quand les autres molécules sont inefficaces ou contre-indiquées
• 7/ choc électrique recommandé si les mesures pharmacologiques ne permettent pas une amélioration rapide des patients avec une ischémie myocardique persistante, une hypotension symptomatique, une angine de poitrine ou une défaillance cardiaque.

Le cas le plus courant pour l'urgentiste qui n'a pas eu avoir d'avis cardio est qui ne connait pas l'état cardiaque sous jacent si l'on suit l'algorithme, c'est le BB-B1 sélectif / Bisoprolol:

• Bétabloquant B1 sélectif / Bisoprolol = CARDENSIEL, BISOCE-Gé
• uniquement sur coeur sain (pas trop pourri du moins)
• hors BPCO
• préférable à la DIGOXINE en cas d'IRénale
• si pas déjà dans son Tt, sinon passer à la DIGOXINE (où bien on majore?)
• Si fonction VG non connue et hors BPCO: Bisoprolol : 1,25mg matin et soir, puis augmenter progressivement en fonction de la tolérance pulmonaire (sic) jusqu’à obtention de la fréquence ventriculaire à 80bpm environ,"

  Si bonne fonction VG: SECTRAL

• En cas d'IVG avec hémodynamique instable, c'est l'Amiodarone complétée par le CEE en cas d'échec plutôt que la DIGOXINE.
• LASILIX 60mg IVL (ou 120 mg sur 24h au PSE): en cas d'IVG associée, une partie de la tachycardie est due à l'IVG est non à la FA: donc commencer par voir la réaction au LASILIX avant de ralentir avec autre chose complémentaire.

• DIGOXINE (RCP, base ANSM, base gouv) 0,50 mg dans 2 ml
  • CI:
    • Pas apres 80 ans ?
    • hors SCA sous jacent donc en particulier hors Tropo+ même si elle est stable, signe d'une souffrance coronaire où la prescription d'un dromotrope + est interdite: Bisoprolol dans ce cas
    • hors Ins. rénale (ou ajuster?),
    • Ins. hépatique,
    • hors hypoK ou hyperK+++,
    • hors WPW sous jacent,
    • hors Tt Digitalique existant,
    • hors BAV2 et BAV3;
  • 1/2 amp DIGOXINE (ou "hémi" goxine) (0,50 mg/2 ml) = 0.25 mg dans 50ml de G5% à passer en 30mn "trés lentement" tant que Fc > 110
    • toutes les 2h selon [AFMU2015], max 1.5g par 24h
    • toutes les 8h selon d'autres sources (toutes les 12h en cas d'Ins. Rénale) IVL
  • Surveillance +++ lorsque la sensibilité aux digitaliques est accrue (hypoxie par insuffisance respiratoire, hypothyroïdie, hypercalcémie). De plus, l'alcalose et l'hypokaliémie majorent les effets des digitaliques.
  • Prescrire une digoxinémie à J5 si le DFG est bon, plus tôt sinon.
  • Lente durée d'action de 2 à 3h. Si ce n'est pas suffisant, on peut rajouter un béta bloquant (voir même 1 cp de Cordarone/j (= imprégnation et non une dose de charge) en se disant qu'à cette poso une réduction (désagréable car on n'a pas 30 jours d'anticoagulation) serait naturelle et aurait de toute façon eu lieu).
    La cordarone perOs est chronotrope négative mais pas inotrope négative contrairement à la Cordarone IV.
  • ATT Si Ins. rénale (ClCreat < 30 ml/mn)
    • on peut toujours faire une injection unique, sinon la digoxine n'est pas CI mais il faudra la doser régulièrement
    • alors ralentir plutot avec un béta bloquant s'il n'en a pas déjà:
• Alternative: Diltiazem = TILDIEM :
  • "Mauvais bradycardisant sur la FA" selon un cardiologue
  • Majore les saignements si AOD associé [ JAMA 2024 ]
  • [Chiladakis]: 25 mg sur 15mn puis 12.5 mg/h sur 6h
  • [Ellrodt 2005]: 0.25mg/kg en perfusion passée en 2mn. On peut refaire 0.35 mg/kg au bout de 15mn si besoin. Entretien par 5 à 10 mg/h. Risque Inotrope neg. minime inférieur au bénéfice.

• Alternative: Sulfate Mg: [Chiladakis] suggère qu'il serait au moins aussi (voir d'avantage) efficace que le diltiazem: ralentit et parfois réduit

  Poso: SulfateMg 2 Ampoules = 3 g en 30mn IV puis relai en continue 1g/h sur 6h. Dans le papier sur la FA, la poso était de 2.5 g sur 15mn suivi de 7.5 g sur 6h.

  C'est quoi "l'autre antiarythmique" à H6 ???

  

• Amiodarone = CORDARONE: 1 Amp sur 1h puis 5 amp sur 24h (Vu aussi: 2 amp sur 2h qui ont été trés efficace sur la réduction, mais avec le BB déjà donné avant le patient était à 46/mn)

BPCO as spécial case

• Commencer par corriger l’hypoxémie et l’acidose
• Un inhibiteur calcique non DHP doit être envisagé pour ralentir la fréquence ventriculaire rapide d’une FA, voir les bêtabloquants β1-sélectifs peuvent être envisagés à petites doses.
• CI: Les bêtabloquants non β1-sélectifs, le sotalol, la propafénone, l’adénosine, la théophylline et les agonistes bêta-adrénergiques ne sont pas recommandés en cas de FA aiguë.

[SFMU 2015]

Faut-il une cardioversion urgente?

La cardioversion a pour objectif principal d’améliorer la fonction cardiaque.

Indications / CI

Une cardioversion électrique urgente peut être indispensable pour restaurer rapidement une hémodynamique instable en rapport avec la survenue de la FA.

Une cardioversion électrique est contre-indiquée en cas de FA...

• secondaire à une intoxication digitalique
• ou à une hypokaliémie

Une cardioversion électrique est recommandée, en cas de FA associée à

• une ischémie myocardique aiguë "réfractaire": cardioversion électrique immédiate
• une hypotension symptomatique: cardioversion électrique immédiate
• des symptômes d'OAP: Cf. OAP et FA

lorsque les mesures pharmacologiques ne permettent pas de corriger promptement une fréquence cardiaque rapide.

Il semble qu'on puisse CEE une FA ancienne (nec. 3s d'Ac) avec urgence circulatoire [SFMU 2015].

Pré-cardioversion

D'abord:

• la correction de la volémie,
• d’une hypoxémie
• ou d’un autre facteur favorisant une fréquence cardiaque rapide.
• Corriger aussi les facteurs déclenchant:
• Si la fréquence cardiaque reste rapide et si l’hémodynamique le permet, le ralentissement pharmacologique de la fréquence cardiaque rapide doit être entrepris avant d’envisager une cardioversion.
• Une anticoagulation péri-cardioversion est fortement recommandée (héparine) qui sera poursuivie quatre semaines, puis au-delà en fonction du risque thromboembolique

Cardioversion électrique CEE

Electrodes devant et derriere (Mais à distance d'un pacemaker)

• Sédation Bréve: PROPOFOL IVL titrée 0.5 mg/kg jusqu'à 0.8
• CEE synchrone avec le QRS, Commencer à 200J

Cardioversion chimique

A discuter pour les FA récentes inf. à 48h.

Sources