Pathologie biliaire

A intégrer:

• Ne_refroidissez_plus_les_cholecystites_aigues_lithiasiques.pdf
• Cholecystite_emphysemateuse_une_urgence_rare_et_sous_estimee-afmu2014.pdf

Tableaux

• Une lithiase biliaire est asymptomatique à 90%
• Colique hépatique: obstruction transitoire du canal cystique sans inflammation importante ni infection.
• Tableau de cholécystite aiguë: Inflammation/Infection de la Vésicule Biliaire
  
• Angiocolite aiguë (cholangite aiguë): Infection des voies biliaires par obstruction du cholédoque (calcul, sténose, tumeur)
• Pancréatite en cas d'obstruction de l'ampoule de Vater

Pieges !

• Il n'y a pas d'age pour la cholecystite: possible à 10 ans.

• La lithiase biliaire rest possible aprés cholecystectomie car la lithiase peut se former dans les canneaux biliaires (par stase).

  La bili conjuguée est un signe d'urgence: à 100 on a le temps, à 400 c'est urgente d'autant que ça créé une Ins. rénale.
• Le scanner voit bien la vésicule et les dilatations mais qui peut rater un calcul iso-dense (il rate 30% des calculs!): donc écho dans un deuxieme temps si le scanner voit une dilatation sans calcul.
• Les douleurs biliaires sont plus épigastriques qu'HCD
• La CRP et le bilan hépatiques peuvent être normaux en cas d'inflammation isolée
• Cas vécu d'une douleur cliniquement typique avec deux CRP éloignées basses, BH et lipases normales, scanner injecté normal. Seule l'écho a montré le Dg!!!

Clinique

A l'examen:

• Douleur: Elle atteint son maximum en moins d’une heure, voire d’emblée dans 30 % des cas. Elle débute le plus souvent en début de la nuit ou aprés un repas chargé. La crise dure habituellement de 15 min jusqu'à 4 heures. Des crises durant plus de 6 heures doivent faire craindre l’apparition d’une complication (cholécystite, pancréatite). Le siège de la douleur est le plus souvent épigastrique. Dans un quart à un tiers des cas seulement, elle siège dans l’hypocondre droit.
• Signe de Murphy (inhibition douloureuse de l'inspiration).
• Des vomissements surviennent dans la moitié des cas.
• fièvre élevée brutale, oscillante (évocateur) par effet clapet sur la VB
• Ictère rétentionnel d'intensité variable.
  
  

La Colique hépatique

Obstruction transitoire du canal cystique sans inflammation importante ni infection.

Douleur FID+++ mais courte: 30 mn à 2h sans fièvre ni ictère

CRP normale, BH normal

Échographie dans les jours qui suivent: pas de Cholécystite. il faut la faire même si sl patient n'a plus mal (risque de méconnaître une lithiase évolutive).

? En fait on fait le Diagnostic car le patient n'a plus mal et CRP neg sinon c'est juste le début d'une cholecystite.

La Cholécystite lithiasique

Cholécystite = Inflammation/infection de la Vésicule Biliaire

Par

• Obstruction à 90% par Calcul bloquant le canal cystique "cholécystite aiguë lithiasique" sinon par Compression externe (Tumeurs...)
• Cholécystite aiguë non lithiasique: Infection , Ischémie

CsP

• Douleur: hypochondre droit ou épigastre, majorée à l'inspiration, irradiant à l'épaule. Vomissements.
• fièvre élevée brutale, oscillante (évocateur) par effet clapet sur la VB
• Vomissements,
• Normalement PAS d'ictère
  

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Bio: Syndrome inflammatoire (CRP↑, leucocytose) Transaminases parfois modérément élevées

Échographie : vésicule distendue, paroi épaissie, calcul enclavé dans le col ou le canal cystique

L’échographie montre en plus de la lithiase vésiculaire et d’une douleur déclenchée par le passage de la sonde, un épaississement de la paroi vésiculaire de plus de 5 mm, éventuel dédoublement de cette paroi et/ou du sédiment vésiculaire (sludge). Lorsqu’il existe une cholestase nette, le diagnostic de lithiase du cholédoque est probable et l’échographie en urgence recherche une dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatique et cherche à localiser l’obstacle. Devant un tableau similaire, l’échographie peut également révéler une lésion hépatique tissulaire ou abcédée qui justifie une prise en charge spécifique.

Lorsque l’échographie est négative : avis gastro.

Risques

• Obstruction complète: hydrocholécyste pouvant se surinfecter (empyème)
• Perforation, fistule digestive, iléus biliaire, abcés hépatiques
• Pancréatite aiguë

Diff

• Avec un Tableau de colique hépatique: gastrite et UGD, pancréatite, IDM inférieur, colique néphrétique, diverticulite, radiculalgie, IVD.
• Avec un Tableau de cholécystite aiguë:en plus: pleurésie droite, pnpa, hépatite, appendicite.
  

CAT Cholécystite

Cholécystectomie (ablation de la vésicule) après stabilisation (ne pas appeler le chir viscéral en urgence, il râle)

Réanimation hydro-électrique

Antibio IV urgente C3G + imidazolé:

• C3G / Ceftriaxone = ROCEPHINE 2g/j
• + Imidazolé / Métronidazole = FLAGYL 500mg x 3 IV ou toutes les 8h
• + aminoside si choc
• Si Allergie péni:
  • CIFLOX 400mg/12h en IVL, FLAGYL
  • Vu aussi: TAVANIC 500mg toutes les 12h + FLAGYL

Cholécystite aiguë non lithiasique

C’est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire sans calcul. Forme plus rare (5–10 % des cholécystites) mais souvent plus grave de cholécystite, car elle survient dans un contexte de terrain fragile et évolue plus volontiers vers des complications.

Par Stase biliaire (immobilité, jeûne prolongé) ou Ischémie de la paroi vésiculaire ou Surinfection bactérienne secondaire.

Clinique

comme la lithiasique mais parfois peu spécifique: y penser chez un patient qui se dégrade sans cause évidente si fievre / CRP

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Echo etc comme la lithiasique

CAT

Avis gastro en urgence car souvent forme grave sur terrain fragile

Angiocholite aiguë

Infection des voies biliaires par obstruction du cholédoque (calcul, sténose, tumeur) et stase d'amont.

Risque de choc septique à rechercher +++

Pas forcement de cholécystite associée: calcul enclavé et infection sus jacente.

Le Dg est clinique, normalement un scanner n'est pas nécessaire: en cas d'infection ou pire encore, de choc, prendre un avis gastro AVANT le scanner.

Clinique triade de Charcot = Dl - fièvre =/- ictère.

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Bio: Syndrome inflammatoire + cholestase (bilirubine, PAL, GGT↑)

Échographie au mieux / Scanner sinon: dilatation des voies biliaires, calcul dans le cholédoque

CAT Angiocholite aiguë

Relève du gastro et non du chir viscéral.

Même TT AB que la Cholécystite.

• Si choc ou si persiste, le TT est la CPRE (Cholangio Pancréatographie Rétrograde Endoscopique)
  • Ne se fait pas partout
  • geste endoscopique et radiologique réalisé par un gastro-entérologue permettant de drainer les voies biliaires lorsqu’elles sont obstruées.
  • CPRE urgente si Angiocolite aiguë +++
    • Ictère obstructif SANS infection ou choc : bilan d'abord
• A jeun
• Garde veine Bionolyte 1.5 l/24h
• TRAMADOL 100 mg IVL toutes les 4h
• ABThérapie: comme la cholecystite?

Sources