AVC
Cf. aussi Les territoires
A intégrer:
Sur les 130 000 AVC annuels en France, un tiers surviennent avant 65 ans.
Clinique
AVC / AIT= brutal déficit neurologique focal. AVC si persiste plus d'une heure.
AVC évoqué sur:
Chez les patients pris en charge pour un tableau déficitaire évoquant un AVC et
donc un hématome intracérébral dans 15 % des cas, il n’est possible de différencier une hémorragie intracérébrale d’un infarctus que par la réalisation d’une imagerie cérébrale.
Les 5 signes d'alerte (proposé par l'Association américaine de
cardiologie ASA) sont:
-
faiblesse ou engourdissement soudain de la face (uni ou bilatérale), du bras ou
de la jambe d'un côté du corps ;
-
d’une diminution ou d’une perte de vision uni ou bilatérale
- Dysarthrie,
- d’une difficulté de la compréhension
-
céphalée sévère, soudaine et inhabituelle, sans cause
apparente ;
-
instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine, en
particulier en association avec l'un des symptômes
précédents
- je rajoute: une HTA inhabituelle
Piège des symptomes frustes En ce qui concerne les symptômes cognitifs (vécu de l’accident, sensation de désorientation, amnésie, aboulie, agraphie isolée ou alexie), leur évaluation n’est pas aisée et ne fait pas partie de l’examen clinique neurologique « classique ». Pb surtout lorsqu'il touchent plus le language écrit et non oral (dystextie)! [SFMU 2014 intérêt des SMS]
Piéges / Diff
hémorragique ou ischémique ?
Il est impossible de distinguer cliniquement un AVC ischémique d’un AVC
hémorragique.
Devant un syndrome neurologique déficitaire sont en faveur d’un accident hémorragique plutôt qu'ischémique:
• l’installation rapide en quelques heures de céphalées ou de vomissements ou une perte de vigilance (parfois immédiate).
• un déficit moteur et sensitif proportionnel (face et membres supérieur et inférieur)
• une absence de systématisation des symptômes à un territoire artériel
Localisation
Les AVC se répartissent entre le territoire carotidien (80 % des cas) et le territoire vertébro-basilaire (20 % des cas).
Territoire carotidien
Les symptômes neurologiques sont controlatéraux à la lésion cérébrale.
L’apparition secondaire de troubles de la vigilance évoque un oedème cérébral extensif (syndrome de masse)
Cas clinique: [SFMU 2014 intérêt des SMS]
Infarctus sylvien superficiel .
Il comprend, isolés ou en association :
- hémiparésie, hémiplégie brachio-faciale sensitivo-motrice. S’il existe un déficit du
membre inférieur, il est mineur par rapport au déficit du membre supérieur.
- atteinte visuelle d’un hémichamp (quadrant inférieur) ou négligence visuelle
homolatérale à l’hémiparésie.
- déviation de la tête et des yeux vers la lésion dans les AVC sévères
- aphasie d’expression (suspension du langage, manque du mot, jargonophasie) ou
de compréhension lorsque l’hémisphère dominant est concerné. Peuvent s’y
associer des troubles de la lecture ou du calcul.
- négligence de l’hémicorps opposé, désorientation temporo-spatiale lorsque
l’hémisphère mineur est concerné.
Autre version à merger:
- Troubles sensitivo-moteurs et visuels : controlatéraux à la lésion:
- Hémiplégie à prédominance brachio-faciale
- Hémi-hypoesthésie superficielle et profonde
- Hémianospsie latérale homonyme (HLH) ou quadranopsie
- Troubles neuropsychologiques :
- atteinte hémisphère majeur Aphasie (Broca ou Wernicke)
- Apraxie idéomotrice
- Syndrome de Gerstmann (agnosie digitale, une indistinction droite/gauche, une acalculie et une agraphie.)
- Troubles neuropsychologiques : atteinte hémisphère mineur
- Syndrome d’Anton Babinski (anosognosie, hémisomatognosie)
- Héminégligence motrice Négligence de l’hémi-espace controlatéral à la lésion
- Syndrome confusionnel
- Anosodiaphorie (indifférence à l’égard du trouble)
Infarctus sylvien profond
- Hémiplégie totale massive et proportionnelle controlatérale
- hémiparésie ou hémiplégie proportionnelle (membres supérieur et inférieur) et pure (sans déficit sensitif ni visuel).
- Peuvent s’y associer une
dysarthrie et une suspension de la parole.
Infarctus sylvien étendu
- Associe les lésions des deux autres tableaux
- association d’une atteinte sylvienne superficielle et
profonde : hémiplégie proportionnelle + déficit sensitif et visuel et phasique (si
hémisphère dominant). Les troubles de la vigilance sont fréquemment présents
Syndrome de l’artère cérébrale antérieure
- monoparésie sensitivo-motrice limitée au membre inférieur ou prédominant nettement au membre inférieur.
- Peut s’associer à une incontinence urinaire et une réaction d’agrippement involontaire de la main du coté du membre inférieur déficitaire ou à un syndrome frontal.
Territoire vertébro-basilaire
Il s'agit du territoire vasculaire irrigué par les artères vertébrales et l'artère basilaire, qui alimentent le tronc cérébral, le Cervelet et la Partie postérieure du cerveau (lobes occipitaux et parfois temporaux).
Syndrome de l’artère cérébrale postérieure
• perte de vision complète du champ visuel (hémianopsie) ou du quadrant supérieur
(quadranopsie) controlatéral à la lésion (à distinguer des troubles visuels du
syndrome sylvien superficiel).
• héminégligence visuelle, hallucinations visuelles.
• troubles de la mémoire et hémi-hypoesthésie par atteinte thalamique.
Syndrome vertébro-basilaire de la fosse postérieure
(atteinte du cervelet et du tronc
cérébral). Associe des signes cérébelleux ou des signes d’atteinte des nerfs crâniens
homolatéraux à la lésion à des troubles sensitifs ou moteurs controlatéraux à la lésion
(syndrome alterne). Le syndrome de Wallenberg associe en
homolatéral à la lésion une atteinte des V°, VIII°, IX° et X° paires crâniennes, un
syndrome cérébelleux et un syndrome de Claude Bernard-Horner, et du côté controlatéral
une hypo-esthésie thermo-algique.
Infarctus cérébelleux
syndrome cérébelleux aigu: instabilité et vomissements parfois
associés à des céphalées.
Syndromes lacunaires.
Déficit moteur pur : hémiparésie proportionnelle
Déficit sensitif pur : hémi-hypoesthésie proportionnelle
Syndrome dysarthrie – main malhabile
Syndrome hémiparésie – hémiataxie
Causes
- Ischémiques
- Athérosclérose
- Embolie sur FA, thrombus du VG
- Phlébite
- Coagulopathie
- Hémorragique
Diff
- HypoG
- Déficit post critique
- Migraine
- toute AVC fébrile doit faire évoquer la possibilité d’une Endocardite
- Méningo-encéphalite (signes de localisation avec fièvre) Diff avec l'endocardite.
- Tumeur
- Poussées de sclérose en plaques
- Pathologie périphérique (paralysie du VII, syndrome vestibulaire périphérique, paralysie radiale ou du SPE)
- Conversion hystérique / simulation
Autre version:
- Tumeur cérébrale, sclérose en plaque, méningo-encéphalite, abcès cérébral, migraine
accompagnée,
- Crise comitiale avec un déficit post-critique qui peut durer plus de 24 heures,
- Trouble métabolique (hypoglycémie surtout), prise de toxique,
- Glaucome en cas de cécité monoculaire brutale, maladie de Ménière, maladie de Horton,
- Troubles anorganiques : hystérie, simulation
Signes de gravité
Indication du SMUR:
- Troubles de la vigilance,
- détresse respiratoire
- Hémodynamique: Hypotension, OAP
=> SMUR
- La déviation conjuguée de la tête et des yeux
témoigne d'un infarctus étendu
- Trouble de déglutition,
- Poussées d'HTA sévères
- hyperglycémie
- hypoglycémie
ATTENTION
- PAS d'ASPEGIC si Thrombolyse!
- PAS d'AVK dans les jours suivant un AVC ischémique, même en cas de FA car saigne.
Demander en urgence
- C'est L'IRM qui détecte 100% des hgies et 90% des
ischémies, distingue les lésions anciennes des nouvelles. Qq faux neg. dans la
fosse post mais fait qd même mieux que le scanner.Cf. CI IRM.
- Le scanner (non injecté) élimine une hémorragie mais détecte
rarement l'ischémie.
- ECG: FA?
-
RP
- Bio : NFS et plaquettaire,
TP-INR, TCA, ionogramme, créatiniémie, glycémie, CRP, VS, gazométrie
artérielle en cas de suspicion d'hypoxie, bilan hépatique
-
Ponction lombaire (uniquement en cas de
suspicion d'hémorragie méningée lorsque le scanner est négatif)
- EEG si une crise d'épilepsie suspectée
Deux pathologies
Clinique différente: Hgie méningée (= Hgie Sous Arachnoïdienne)
Cas cliniques
Sources